Vartiolaiva Tursaan pohjakosketusta koskeva tutkinta on valmistunut – Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) antaa rajavartiolaitokselle neljä turvallisuussuositusta

Julkaistu 28.7.2017

Rajavartiolaitoksen vartiolaiva Tursas sai pohjakosketuksen 12.12.2016 väyläajossa Hangon läntisellä selällä. Aluksen vahtipäällikkö erehtyi tulkitsemaan länsiviitan itäviitaksi, minkä johdosta alus ajautui väylän ulkopuolelle ja sai pohjakosketuksen. Aluksen toisen ruoripotkurin evä vaurioitui lievästi. Muilta vaurioilta ja henkilövahingoilta vältyttiin. OTKESin turvallisuussuositukset liittyvät komentosiltatyöskentelyn ja -kommunikaation parantamiseen, poikkeamista oppimiseen sekä kriisiapuohjeistuksen kehittämiseen.

OTKES suosittaa, että rajavartiolaitos kehittää ohjeistustaan henkilöstön lisäämiseksi merivahtitehtävissä liikuttaessa vaativilla väylillä ja toimittaessa vaativissa olosuhteissa. Lisäksi tehtävänjakoa tulisi ohjeistaa niin, että vastuu ei keskity liikaa vahtipäällikölle.

Onnettomuushetkellä vahtipäällikkö navigoi ja ohjaili alusta yksin. Rajavartiolaitoksen ohjeet ja käytännöt eivät ole tukeneet tehtävien jakoa komentosillalla. Navigointi on ollut päällikkökeskeistä. Ajettu väylä oli entuudestaan tuttu ainoastaan päällikölle. Ennen lähtöä pidetyssä reittitarkastelussa muulle komentosiltahenkilöstölle ei muodostunut mielikuvaa erityisen vaativasta reitistä.

Toiseksi OTKES suosittaa rajavartiolaitosta soveltamaan komentosillalla tapahtuvassa kommunikaatiossa merivoimien ohjeistusta.

Ennen Tursaan pohjakosketusta komentosiltahenkilöstön sisäinen kommunikaatio oli vähäistä ja vapaamuotoista. Päällikkö luki ja tulkitsi onnettomuuspaikan viitat yksin. Niistä ei keskusteltu komentosiltahenkilöstön kesken. Suosituksella tähdätään navigointiin liittyvän kommunikaation kehittämiseen määrämuotoisempaan ja kurinalaisempaan suuntaan.

Lisäksi OTKES suosittaa, että rajavartiolaitos laatii toimintamallin, jossa organisaation eri toimijat pohtivat yhdessä, miten turvallisuuspoikkeamista ja onnettomuuksista oppimista voidaan tehostaa.

Rajavartiolaitos on lisännyt turvallisuuspoikkeamien raportoinnin avoimuutta ja kynnys poikkeamien raportointiin on madaltunut viime vuosina. Poikkeamia jää tosin vielä ilmoittamatta, eikä kaikkia poikkeamia käsitellä riittävän laajasti.

Lopuksi OTKES suosittaa rajavartiolaitosta kehittämään yksikkökohtaista kriisiapuohjeistusta henkilöstön defusing- ja debriefing-tilaisuuksien organisoimista varten sekä näiden pitämiseen tarvittavaa koulutusta.

Defusing- ja debriefing-tilaisuuksissa asianosaiset voivat purkaa kokemuksiaan rankasta tapahtumasta, jotta kokemus ei aiheuta pidempiaikaista henkistä kuormitusta. Onnettomuusiltana aluksen päällikkö järjesti miehistölle omatoimisesti defusing-tilaisuuden. Länsi-Suomen merivartioston kriisiohjeistuksessa ei ollut toimenpideohjeita tilaisuuden organisoimiseksi.

Lisätiedot: Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi, p. 02951 50701

Twitter: @OTKES_SIAF
Facebook: @Onnettomuustutkintakeskus