Turvallisuustutkinta maantielautta M/L Sternan törmäämisestä rantakalturiin 12.6.2017 Paraisten Lillmälössä on valmistunut – kaksi turvallisuussuositusta vesiliikenteen turvallisuuden parantamiseksi

Julkaistu 17.4.2018

Onnettomuustutkintakeskuksen turvallisuustutkinta maantielautta M/L Sternan törmäämisestä rantakalturiin 12.6.2017 Paraisten Lillmälössä on valmistunut. Lautassa oli törmäyshetkellä 16 autoa ja 24 henkilöä. Vakavilta henkilövahingoilta vältyttiin, materiaalivahinkoja syntyi rantakalturiin, muutamaan ajoneuvoon ja lautan keularakenteisiin.

Lautan päällikkö ohjasi lautan päin rantakalturin ponttonia törmäyksen vaimentamiseksi, kun lautan ohjauslaitteissa ilmeni vika eikä nopeuden riittävä hidastaminen onnistunut. Lautan perän ruoripotkuri ei kääntynyt jarrutusasentoon, jolloin se menetti ohjattavuuttaan. Onnettomuuden aiheuttaneesta viasta ei tullut nopeasti tunnistettavaa hälytystä.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa turvallisuustutkintansa perusteella, että Liikenteen turvallisuusvirasto kehittää vesiliikenteen alusten muutostöiden hyväksymisprosessiin liittyvää varustamoiden ohjeistusta, neuvontaa sekä valvontaa. Aluksen ohjausjärjestelmä oli osittain uusittu ja konevalvontajärjestelmä kokonaan syksyllä 2016.

Varustamon ja Liikenteen turvallisuusviraston välisestä kommunikaatiosta huolimatta muutostöiden hyväksyminen ei toteutunut virallisen hyväksymisprosessin mukaisesti. Muutostyöt olisivat Liikenteen turvallisuusviraston mielestä jälkikäteen arvioiden vaatineet hyväksynnän ennen töiden aloittamista. Muutostöiden hyväksymisprosessin aloittaminen on varustamon vastuulla. Varustamon on oltava aktiivisesti yhteydessä valvovaan viranomaiseen muutostöitä suunniteltaessa. Varustamot eivät välttämättä ole aina selvillä hyväksymisprosessin tarpeesta tai eivät miellä suunniteltuja muutoksia sellaisiksi, että ne vaativat viranomaisen hyväksynnän. Varustamo ei saanut Liikenteen turvallisuusvirastolta selkeää ohjeistusta muutostöiden hyväksymiseen ja toteutti ne yhdessä laitetoimittajien kanssa.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että Suomen Lauttaliikenne Oy tarkistaa jatkossa suunnitteluvaiheessa laatujärjestelmänsä avulla kriittisten järjestelmien muutostöihin liittyvät riskit ja varmistaa viranomaiselta muutostöiden hyväksymistarpeen. Alusten konevalvonta- ja hälytysjärjestelmissä voi olla ongelmana kriittisten ja ei-kriittisten hälytysten sisältyminen samaan ryhmähälytykseen. Hälytyksiin voi muutostöiden yhteydessä tulla muutoksia, joihin liittyvät riskit jäävät tunnistamatta.

Lisätiedot:
vesiliikenneonnettomuuksien johtava tutkija Risto Haimila, p. 0295 150 730
johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi, p. 0295 150 701