L2017-02 Ultrakevyen lentokoneen onnettomuus Helsingin Laajasalossa 30.5.2017

Ikarus C42 tyyppisen ultrakevyen lentokoneen moottoriin tuli käyntihäiriö 30.5.2017 Helsingin edustalla olevan merialueen yläpuolella. Moottori sammui eikä ohjaaja saanut sitä käyntiin yrityksistä huolimatta. Ohjaaja ehti lähettämään hätäkutsun Helsinki-Malmin kenttäpäivystykseen, mutta ei saanut välitettyä tarkkaa sijaintiaan, koska lentokoneesta katosivat myös sähköt. Tämän jälkeen ohjaaja ja matkustaja alkoivat etsiä mahdollista pakkolaskupaikkaa. Ohjaaja havaitsi parhaaksi pakkolaskupaikaksi Laajasalossa sijainneen Tuurholman puiston. Lopulliseksi pakkolaskupaikaksi valikoitui puiston kapeahko sorapäällysteinen kävelytie, jolle ohjaaja uskoi pakkolaskun vielä onnistuvan. Samassa hän havaitsi, että kävelytiellä oli ihmisiä ja kaartoi välittömästi vasemmalle kohti pientä nurmialuetta. Laskeutumisen aikana lentokoneen vasen siipi osui kuitenkin puuhun ja siipi irtosi koneen rungosta. Lentokoneen liike jatkui osuman jälkeen eteenpäin ja se iskeytyi maahan vasen kylki edellä noin 12 metrin päähän puusta. Ohjaaja ja matkustaja loukkaantuivat onnettomuudessa vakavasti. Matkustaja pääsi ohjaajan avustamana ulos lentokoneesta, mutta ohjaaja pääsi pois koneesta vasta pelastushenkilöstön avustamana. Lentokone tuhoutui onnettomuudessa.

Tapahtuman havainneet puistossa olleet kävelijät hälyttivät apua soittamalla hätänumeroon. Hätäkeskus vastaanotti pakkolaskusta useita puheluita. Jostain syystä hätäkeskus ei alkuvaiheessa hälyttänyt tehtävään mukaan lainkaan pelastusyksiköitä, vaan lisäsi ne myöhemmin. Tämä viive hälytyksessä aiheutti sen, että ensihoidon yksiköt toimivat kohteessa noin kaksi ja puoli minuuttia ilman pelastusyksiköiden tukea. Syytä tähän viiveeseen ei tutkinnan aikana löydetty.

Pelastus-ja ensihoidon yksiköillä ei ollut alussa tietoa lentokoneessa olleesta rakettikäyttöisestä pelastusvarjosta. Onnettomuustutkintakeskuksen tutkija sai tiedon onnettomuudesta ja hän soitti pelastustoiminnan johtajalle saadakseen lisätietoja tapahtumasta. Samassa yhteydessä tutkijalle selvisi, ettei yksiköillä ollut tietoa rakettivarjosta, vaikka varjosta varoittavat merkinnät olivat selvästi näkyvissä lentokoneen rungossa. Tutkija varoitti varjon rakettipanoksen aiheuttamasta vaarasta ja pelastustoiminnan johtaja pysäytti pelastustoimet hetkeksi, kunnes kaikille paikalla toimineille yksiköille oli saatu tieto rakettivarjosta. Varjon ulostulokohta lentokoneen rungossa merkittiin pelastuslaitoksen keltaisin varoitusmerkinnöin ja pelastushenkilöstöä kiellettiin toimimasta ulostulokohdan edessä. Myöhemmin selvisi, että rakettivarjon ajopanos oli irronnut kiinnikkeistään koneen rungon sisällä ja sen ulostulosuunta ei todennäköisesti olisi ollut sen suunniteltu kohta rungossa. Myöhemmin rakettivarjon ajopanos tuhottiin poliisin toimesta paikan päällä.

Tutkinnan aikana selvisi, että pelastushenkilöstön perus-ja täydennyskoulutuspaikoissa ei anneta järjestelmällistä koulutusta liittyen rakettivarjon aiheuttamaan vaaraan onnettomuustilanteessa. Tätä koulutusta ollaan lisäämässä vuoden 2018 aikana.

Onnettomuuskoneen ohjaaja oli tietoinen ilma-alukseen asennetusta rakettivarjosta, mutta hänellä ei ollut riittävää tietoa sen käytöstä eikä ominaisuuksista. Ohjaaja ei ollut myöskään missään vaiheessa pakkolaskua harkinnut rakettivarjon käyttöä. Tutkinnan aikana selvisi, että tietoisuus rakettivarjon toimintaperiaatteesta, käyttöohjeista ja varotoimenpiteistä on heikolla tasolla niin lentäjien kuin pelastushenkilöstönkin osalta. Rakettivarjo on asennettu Suomessa arviolta lähes kahteensataan yleis- ja harrasteilmailussa käytettyyn ilma-alukseen. Määrä on jatkuvassa kasvussa. Jos ilma-aluksen hallinta menetetään, rakettikäyttöisen pelastusvarjojärjestelmän on tarkoitus tuoda ilma-alus ja siinä olevat ihmiset varjon avulla turvallisesti maahan. Rakettivarjo on tarkoitettu turvallisuutta lisääväksi pelastusjärjestelmäksi.

Ilma-alus oli huollettu säännöllisesti. Ilma-aluksen teknisestä aikavalvonnasta vastasi omistaja ja määräaikaishuollot oli tehty ajallaan. Huoltojen välillä oli tehty pienempiä vikakorjauksia. Huolloissa oli käytetty ilma-aluksen ja moottorivalmistajan huoltolistoja ja ohjeita. Huollossa ei ollut kuitenkaan havaittu kaasuttimien kohoventtiilien vivustojen liiallista kuluneisuutta, joka johti vasemman kaasuttimen vivuston katkeamiseen. Vivuston katkeaminen aiheutti lennolla moottorihäiriön ja moottorin sammumisen. Käynnistysyritykset epäonnistuivat rikkoutuneen kaasuttimen ja kuluneen käynnistimen takia.

Onnettomuustutkintakeskus antoi kaksi suositusta, joista ensimmäisen se antoi Hätäkeskuslaitokselle koskien ohjeistusta rakettikäyttöisten pelastusvarjojen aiheuttamasta mahdollisesta vaarasta.

Toisen suosituksen Onnettomuustutkintakeskus antoi Liikenteen turvallisuusvirastolle koskien rakettivarjon käyttöön liittyvän koulutuksen tärkeyttä.

L2017-02 tutkintaselostus (pdf, 2.41 Mt)

 
Julkaistu 8.3.2018