Etusivu » Tutkintaselostukset » Raideliikenne » Tutkintaselostukset vuosittain » 2016 » R2016-06 Tavarajunan törmääminen raiteella seisseisiin vaunuihin Oulun tavararatapihalla 13.8.2016

R2016-06 Tavarajunan törmääminen raiteella seisseisiin vaunuihin Oulun tavararatapihalla 13.8.2016

Kemistä Kontiomäelle matkalla ollut tyhjä puutavarajuna oli saapumassa Oulun tavararatapihalle, jossa sillä oli kuljettajan vaihdos ja kahden tunnin pysähdys. Liikenteenohjaaja määräsi vaihdemiehen turvaamaan junakulkutien Nokelan raiteelle 208. Vaihdemies turvasi kulkutien raiteen 118 kautta ja ilmoitti sen liikenteenohjaajalle.

Tavarajuna saapui raiteelle 118 ja törmäsi raiteella seisseisiin tyhjiin tavaravaunuihin kello 16.49 nopeudella 33 km/h. Törmäyksen voimasta kaksi ensimmäistä raiteella seissyttä vaunua nousi pystyyn. Ensimmäisenä ollut pystyyn noussut vaunu rikkoi etummaisen veturin oikean, ohjauspöydän puoleisen etukulman. Toisena ollut vaunu vaurioitti sähkörataportaalia. Lopuksi molemmat vaunut kaatuivat viereisillä raiteilla olleiden puutavaravaunujen päälle. Kolmantena ja neljäntenä raiteella seisseet vaunut suistuivat kiskoilta. Junan ensimmäinen veturi suistui kiskoilta ja kallistui voimakkaasti vasemmalle puolelle. Veturinkuljettaja sai onnettomuudessa vammoja oikealle puolelle kehoaan.

Onnettomuudesta aiheutui häiriöitä lähinnä tavararatapihan liikenteelle, koska pääradan raiteet olivat koko ajan käytössä. Tavarajunia jouduttiin perumaan ajalla 13.–15.8.2016. Oulun tavararatapihan läpikulkevia junia jouduttiin liikuttamaan sähkökatkoksen takia dieselvetureilla. Ratapihan sähköistys ja kiskotus saatiin kuntoon 22.8.2016. Onnettomuuden kalusto- ja ratavauriot olivat yhteensä noin 830 000 euroa.

Oulun ratapihalla on käsikäyttöiset vaihteet, eikä vaihteissa ole teknisesti toteutettua asennon valvontaa eikä raiteilla varatun raiteen ilmaisua. Tästä huolimatta kulkutie turvattiin junana.

Ratapihalle tehdyissä riskien arvioinneissa ei tunnistettu käytössä oleviin työmenetelmiin ja työtapoihin liittyviä riskejä. Ongelmaksi koettiin esimerkiksi päällekkäiset ohjeistukset, jotka eivät ole täysin yhteneviä. Osa ohjeista on tehty yhteisiksi, mutta osa niiden sisällöstä on sellaisia, että niitä ei voida noudattaa kaikkialla. Ohjeet ovat osin hajanaisia ja osa toimijoista ei tiedä, mitkä ohjeet koskevat mitäkin toimintoa.

Junakulkutien turvaamiseen käytettyä menettelytapaa ei ollut ohjeistettu eikä koulutettu. Vaihdemiehen menettely raiteen vapaanaolon varmistamisessa johti siihen, että hän ei havainnut raiteella 118 olleita vaunuja. Käytetty menettelytapa kulkutien turvaamisessa on virhealtis. Vaihdemies teki turvaamispäätöksen yksin eikä sitä varmistettu millään tavalla.

Lisäksi veturinkuljettajan huomio oli kiinnittynyt ennen törmäystä junan ajamisen sijaan muualle. Veturinkuljettajan tarkkaavaisuus ennen törmäystä olisi todennäköisesti ehkäissyt onnettomuuden tai ainakin lieventänyt huomattavasti syntyneitä vaurioita.

Vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto varmistaa seuraavien uusien suositusten toteutumisen:

1. Liikennevirasto rajoittaa junana liikennöintiä raiteilla, jotka eivät ole liikenteenohjauksen teknisessä valvonnassa.

2. Liikennevirasto yhtenäistää ja selkeyttää liikenteenohjausta koskevaa ohjeistusta.

3. Liikenteen turvallisuusvirasto määrää veturinkuljettajalle tähystämisvelvollisuuden junaliikenteessä.

Muina huomioina Onnettomuustutkintakeskus toteaa, että mikäli Oulussa halutaan vaihtotyön sijaan edelleen turvata kulkutie junalle, voitaisiin Oulun tavararatapihan läpiajoon rakentaa kohtuullisin kustannuksin junille reitti, joka on liikenteenohjauksen ohjauksessa ja valvonnassa. Reitti voitaisiin rakentaa esimerkiksi raiteiden 121 ja 123 kautta Nokelan raiteelle 208. Reitin kaikki 17 vaihdetta tulisi vaihtaa sähkökäyttöisiksi ja raiteet tulisi varustaa vapaanaolon ilmaisulla.

R2016-06 Oulu Tutkintaselostus (pdf, 4.24 Mt)

R2016-06 Oulu Accimap (pdf, 0.02 Mt)

 
Julkaistu 23.5.2017